[光合] 「社區關懷醫師整合性照護試辦計畫」跨專業團隊訪視，

文／江婕瑋　職能治療師
　　
原文出處：
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　　下午參與「社區關懷醫師整合性照護試辦計畫」，與北投文化基金會召集的跨專業醫療團隊，包含：醫師、護理師、職能治療師、PGY1醫師、社工師、個管師...等，大家因有著共同的熱血與使命而組成難得一見的高規格陣容，一同訪視三個弱勢家庭。
　　
　　三個經濟狀況和家庭功能都非常需要支持的家庭，分別有患有癲癇、菸毒癮、乳癌的成員，家人也有潛在的身心健康需求。訪視一開始由醫師、護理師進行理學檢查和藥物諮詢，接續由職能治療師評估個案的日常生活功能與生活型態，與此同時，團隊共同觀察家庭動力與週邊資源。
　　
　　在詳細的個案評估後，令人意外的是，相較於轉介單上嚴重的身心狀況陳述，個案本身都有相當大的復健潛能，經過訓練、輔具、環境調整和生活習慣改變...等介入，應可以有明顯改善；但當我們與一家人互動、觀察日常作息與實地走訪居家環境，發現到在醫療診斷之下，個案與家人真正需要的，可能是工作、教育、親情、友情或信仰...，這些與病症演變息息相關的複雜因子，就是我們平時在醫療體系很難觸及的「生活」。
　　
　　透過跨專業團隊當下當地的研討，我們可及時連結相關社區資源，如：里長、NPO、就業媒合、信仰組織...，盡可能全方位照護整個家庭的身心需求，從各個專業的角度有系統地促進社區民眾的健康。更重要的，是在弱勢家庭孤立無援的時候，用心讓他們感受到「我們在乎你」。
　　
　　走出診間、走進社區，我們看到病背後的「人」，看到人組成的「家」，也重新再發現專業的價值；即便漫漫長路上還有種種議題有待研究，期待在持續的探索下，我們會越來越接近整合式照護的理想模樣。